به محض اینکه بیماران از صحنه حادثه به بخش تریاژ منتقل می شوند تریاژ ثانویه انجام می شود

تریاژ ثانویه به ارزیابی مجدد دسته بندی بیماران اختصاص داده می شود به این دلیل که بیماران ممکن است از لحاظ درجه بندی به اولویت بالاتری دست یابد یا به اولویت پایین تری سقوط کند  یا در همان اولویت باقی بماند

 معمولا ًآگاهترین وبا تجربه ترین پرسنل فوریتها که به صحنه میرسد تریاز اولیه را انجا م میدهد

سیستم تریاژSTART

Simple Triage and Rapid Transport))

 یکی از سیتمهای تریاژی که بطور وسیع مورد پذیرش واستفاده قرار گرفته است سیستم START(تریاژ آسان  وانتقال سریع می باشد

سیستم START برای بالغین توصیه می شود  ومی تواند برای کودکانی که سن بالاتر از 8 سال  و وزن بیشتر از 45 کیلو گرم داشته باشند مورد استفاده قرار گیرد

بخاطر داشته باشید تریاژ START بطور اولیه برای دسته بندی ابتدایی بیماران جهت اولویت انتقال به بخش تریاژ انجام می شود  تکمیل تریاژ برای هر بیمار نباید بیش از 30 ثانیه طول بکشد  چهار مقوله ابتدایی که در تریاژ استارت مورد ارزیابی قرار می گیرند  وبه آسانی با کلمه ARPM بخاطر آورده می شوند عبارتند از

1

1-                                              Abilityتوانایی بلند شدن  وراه رفتن(بیماران سرپایی)

2-                                              Respiratory status      وضعیت تنفسی

3-                                              Perfusion status          وضعیت خونرسانی

4-                                              Mentat status              وضعیت هوشیاری

توانایی راه رفتن

با شروع تریاژ اولیه  بیماران هر بیماری که از پیش در صحنه حادثه را رفته است  وافرادیکه بنظر میاید  قادر  به راه رفتن هستند  باید ارزیابی شده وبه محل امنی انتقال داده شوند

هر بیماری که قادر به راه رفتن باشد علیرغم آسیبهایی که دیده باید در آغاز اولویت پایین تر  ودر دسته سبز قرار گیر د

این افراد را محلی منتقل کنید واجازه ندهید در صحنه حادثه راه بروند.

تنفس

 ارزیابی بیمارانی را که راه نمیروند  با نگاه کردن  گوش کردن و احساس تلاش تنفسی شروع کنید  اگر بیمار نفس می کشد وسرعت تنفس او از 30 بار در دقیقه بیشتر است به او برچسب قرمز زده به سمت بیمار بعدی بروید

اگر تنفس کمتر از 30 بار در دقیقه دارد خونرسانی را ارزیابی کنید اگر در ارزیابی هیچگونه تنفسی وجود ندارد راه هوایی بیمار را باز کنید  با باز کردن راه هوایی اگر بیمار نفس کشیدن را آغاز نمود  سرعت تنفس را مشخص کنید اگر سرعت تنفس از 30 بار در دقیقه بیشتر است بر چسب قرمز بزنید  وبه سمت مریض بعدی بروید  اگر سرعت تنفس کمتر از 30 تا ست  ودر حال نفس کشیدن وضعیت خونرسانی را ارزیابی کنید  اگر نفسها کم عمق  ونا کافی است  وبه کمک نیاز دارد بر چسب قرمز زده  وبه سمت مریض بعدی بروید  اگر راه هوایی بیماری را باز می کنید که تنفس نمی کند  و هیچ نوع تلاش تنفسی ندارد بر چسب سیاه(مرده) بزنید  و به سمت مریض بعدی بروید

خونرسانی

وضعیت خونرسانی با ارزیابی زمان پر شدن مجدد مویرگی ونبض رادیال مشخص می شود اگر پر شدن زمان مویرگی کمتر از 2 ثانیه و نبض رادیال مو جود باشد  ارزیابی عصبی را انجام دهید  اگر زمان پر شدن مجدد مویرگ بیشتر از 2  ثانیه باشد  یا نبض رادیال وجود نداشته اشد به بیمار بر چسب قرمز زده و به سمت مریض بعدی بروید  بخاطر داشته باشید که زمان پر شدن 2 ثانیه ای تابع فاکتورهای بسیاری است که عبارتند از سن –جنس- و ملاحظات محیطی  بنابر این نبض رادیال ممکن است شاخص بهتری برای ارزیابی خونرسانی باشد

وضعیت هوشیاری

آخرین جزئی که ارزیابی می شود وضعیت روانی یا عصبی بیمار است در این زمان اگر در حال بررسی وضعیت روانی هستید بیمار باید سرعت تنفس کمتر از 30 باردردقیقه  با تنفس مناسب  نبض رادیال  وسرعت پر شدن مویرگی کمتر از 2 ثانیه داشته باشد از بیمار بخواهید انگشتان دست شما را فشار دهد اگر بیمار از دستور شما اطاعت می کند به وی بر چسب زرد زده  وبه سمت مریض بعدی بروید اگر بیمار هوشیار نیست از دستورات اطاعت نمی کند  یا اصلا واکنشی نشان نمی دهد به وی بر چسب قرمز بزنید  وبه سمت مریض بعدی بروید

سیستم تریاژJumpStart در کودکان

بمنظور تسهیل در تریاژ کودکان  کم سن وسال دکتر لومینگ  JumpSTARTرا ابداع کرد  این سیستم برای کودکان 1تا 8 ساله مورد استفاده قرار می گیرد شیر خواران کمتر از یکسال می توانند با کمک  JumpSTART تریاژ شوند  البته غربالگری بیشتر ممکن است ضروری باشد

علت کاربردJumpSTART در کودکان بیمار اساسا وجود برخی از تفاوتهای فیزیولوژؤیک خردسال در مقایسه با بالغین است در بیمار بالغ نارسایی تنفسی ناشی از حادثه تروماتیک معمولا بعد از از دست دادن شدید خون  همراه با نارسایی جریان خون یا آسیب شدید سر رخ میدهد  بنابر این بیمار بالغ با ایست تنفسی با احتمال بیشتری دچار میزان قابل توجهی از آسیب قلبی ناشی از خونرسانی کم وهیپوکسی می شود  که وضعیت او را خطرناک می کند

2

 دریک کودک معمولا این حالت برعکس است کودک معمولا به دنبال نارسایی گردش خون  وایست قلبی دچار  ایست تنفسی می شود ایست تنفسی در کودک خردسال ممکن است پس از دوره های کوتاهتر هیپوکسی به سرعت رخ دهد  کودک می تواند دچار  آپنه شود (تنفس نکند) ولی نبض ممکن است وجود داشته باشد  زیرا کودک هنوز بیش از حد دچار هیپوکسی نشده است  در این زمان باز  کردن راه هوایی و تهویه کودک ممکن است تا زمانیکه مراقبت اورژانس تر ارائه شود تهویه خود بخودی را تحریک کند

Jumpstart از همان مقوله start استفاده می کند  موارد زیر را مورد ارزیابی قرار خواهید داد

راه رفتن در صحنه حادثه

وضعیت تنفسی

وضعیت خونرسانی

 وضعیت ذهنی

 سیستم تریاژ JumpSTART برای هر کودک نباید بیش از 15 ثانیه طول بکشد

JumpSTART در بیماران سر پایی

هر بیماری که در صحنه حادثه راه میرود باید به سمت ناحیه سبز جهت تریاز ثانویه هدایت یا همراهی شود

ارزیابی تنفسیJumpstart

 اگر کودک در حال تنفس کشیدن است سرعت تنفس را ارزیابی کنید  اگر سرعت تنفس بین 15 تا 45 بار در دقیقه است نبض را بررسی کنید اگر بیمار بطور خود بخود نفس می کشد وسرعت تنفس کمتر از 15 بار در دقیقه است  و یا بیشتر از 45 بار در دقیقه  یا نامنظم است بر چسب قرمز به بیمارزده سراغ بیمار بعدی بروید  اگر تنفس و جود ندارد یا خیلی نامنظم است با استفاده از مانور دستی راه هوایی را باز کنید  اگر مانور راه هوایی باعث  شروع خود بخود تنفس بیمار شد بر چسب قرمز به بیمار زده سراغ بیمار بعدی بروید  اگر پس از باز کردن راه هوایی تنفس وجود ندارد نبض محیطی را چک کرده اگر نبض ندارد بر چسب سیاه بزنید به سراغ بیمار بعدی بروید  اگر پس از باز کردن راه هوایی  نبض وجود دارد  وتنفس دیده نمی شود 15 ثانیه تهویه  به ماسک را در حدود 5 تنفس انجام دهید  اگر بیمار همچنان آپنه است بر چسب سیاه زده به سراغ بیمار بعدی بروید اگر تنفس پس از JumpSTARTباز گردد بر چسب قرمز به بیمار زده  وبه سمت بیمار بعدی بروید

ارزیابی خونرسانی با JumpSTART

اگرنبض محیطی قابل لمس است وضعیت هوشیاری را بررسی کنید اگر هیچ گونه نبض محیطی وجود ندارد برچسب قرمز به بیمار بزنید  وبه سمت بیمار بعدی بروید  نبض باید در اندامی ارزیابی شود که کمترین آسیب را دیده است

ارزیابی وضعیت هوشیاری jumpstart

اگر کودک هوشیار است به صداپاسخ میدهد یا با نشان دادن محل به درد پاسخ میدهد اندام دردناک خود را کنار میکشد یا سعی میکند عامل دردناک را دور کند بر چسب زرد مناسب بیمار است  اگر کودک به تمام تحریکات پاسخ نمیدهدیا با اصوات مبهم یا حرکت نامناسب به درد پاسخ میدهد (محل درد را نشان نمیدهد یا جمع کردن و باز کردن اندام وی بدون هدف است ) بر چسب قرمز به بیمار بزنید و به سمت بیمار بعدی بروید

بر چسب زدن به بیمار

بالاترین اولویت قرمز-فوری

به بیمارانی اختصاص داده می شود که دچار وخیم ترین آسیب ها شده وممکن است با درمان انتقال سریع جان آنها حفظ شود

اولویت دوم –زرد-تاخیری

سطح دوم اولویت یا زرد بیمارانی هستند که دچار آسیبهای شدید شده اند هر چند با جود کمی تاخیر در در مان شانس بقای آنها همچنان خوب خواهد بود

3

پایین ترین اولویت-سبز-مینور

آسیبهایی هستند که تاخیر در درمان شانس بقای بیمار را کاهش نخواهد داد  معمولا شکستگیها  وآسیبهای بافت نرم بدون خونریزی شدید در این مقوله قرار می گیرد

سیاه-مرده-

سیاه برای بیمارانی در نظر گرفته می شود که حتی با درمان زنده نمی مانند یا کسانی که قبلا مرده اند  برای مثال بیماریکه دچار آسیب شدید سر همراه با خروج محتویات مغز اززخمی باز در سرش جراحتی کشنده دارد  وزنده نخواهد ماند.

درمان:

بیماران باید بر حسب اولویت از بخش تریاژبه بخش درمان منتقل شوند هرکدام ازبخشهای درمان باید متصدی درمانی داشته باشد که مسئول ارزیابیمداو مبیماران در حوزه خود باشد تنا بیماران قابل نجات را درمان کنید  واز انجاییکه مردگان آخرین کسانی هستند که منتقل می شوند بخش مردگان باید در محلی جداگانه و دور از دید باشد

اگر در بخش درمان مشغول بکار هستید یکی از مفاهیم کلیدی که باید به خاطر داشته باشید استفاده از میان برها در اسیبهایی است که حیات رت تهدید نمی کند  برای مثال به جای تلاش برای شکسته بندی هر کدام از اندامهای آسیب دیده بیماران را بوسیله تخته پشتی بلند بی حرکت کنید  به بیماری که توانایی دارد گاز پانسمانیبدهید واز او بخواهید که خوذد بیمار یا شخصی دیگر بر روی زخمی که خونریزی دارد بطور مستقیم فشار دهد

دسته بندی وانتقال

متصدی بخش دسته بندی آمبولانسهای موجود را کنترل کرده صورت برداری نموده   وبر اساس در خواست متصدی بخش انتقال به بخش درمان ارسال می کند

مسئول بخش انتقال مراقب است که آمبولانسها در دسترس بوده  و انتقال بدون دستور مدیرEMS  حادثه صورت نگیرد

برای انتقال موثر بیماران حادثه ای با چندین قربانی

1-         زمانیکه وضعیت بیمار ان در بالاترین اولویت پایدار است (راه هوایی باز شده ، خونریزی تهدید کننده حیات کنترل شده)انتقال آغاز میشود بر حسب تعداد بیماران یک یا دونفر از متصدیان تریاژی باید در امتداد ردیفهای بیماران حرکت کرده ومرتب وضعیت بیمران را از لحاظ تغییر کنترل کنند

2-         بیماران دارای بالاترین اولویت باید ابتدا و بلافاصله پس از درمان انتقال داده شوند –این بیماران پر خطر بطور یکنواخت دربین بیمارستانهای در دسترس شوند

3-         قبل از ترک محل حادثهEMT-B باید در مورد نحوه ترک محل (بهترین مسیر) وبیمارستان مورد نظر دستورات را از متصدی انتقال دریافت کند

4-         در حالیکه آمبولانس محل را ترک می کند متصدی انتقال باید به بیمارستان اطلاع دهد که آمبولانس در راه است  وشرح مختصری از وضعیت آسیب دیدگان ارائه دهد EMT-Bخودنبایدبا بیمارستان ارتباط برقرار کند مگر اینکه موردی اورژانسی در طی مسیر اتفاق بیفتد

5-         زمانیکه تنها بیماران باقیمانده در محل سر پایی هستند آنها را در اتوبوسی که بهمین منظور به محل آورده شده است سوار کنید 5 تا 10 نفر از کارکنانی که تجهیزت لازم را بهمراه دارند باید سوار اتوبوس شده  وبیماران ر ا به بیمارستانی دور از مرکزی که بیمار کمتری دارد هدایت کنند و در صورت تغییر در وضعیت بیمران در اتوبوس EMTهایی که حضور دارند می وتوانند موقعیت را کنترل نمایند

6-         ارتباطات

7-         ارتباطات موثر بین کارکنان اورژانس یکی ازدشوارترین جنبه های عملکردی حوادثی با چندین قربانیاست در MCI ممکن است درارتباطات رادیویی دچار انواع مشکلات شوید نقاط کور ارتباطی –دردسترس نبودن بطور مکرر ومسدود شدن شبکه  و...... اجازه ندهید مشکلات ارتباطی حواس شما را از مراقبت از بیمارز منحرف کند

4

کاهش استرس

امداگران نیز مانند اغلببیماران نسبت به فاجعه عکس العمل نشان میدهند موارد شایع عبارتند از ترس درمورد ایمنی کارکنان-گریه-عصبانیت-احساس گناه ناامیدی –خستگی  واحساساتیشدن تقریبا دو سوم امدادگران از واکنشهایطولانی مدت رنج می برند نیمی از امدادگران کابوس مکرر می بیندد  وخاطرات حوادث هفته ها وماها پس از حادثه تکرار می شود

برای کاهش استرس خود وسایر امداد گران

1-سعی کنید از تحت فشار قرار گرفتن خود بعلت شدت حادثه جلو گیری کنید  بادقت آسیب دیدگان را ارزیابی کنید وببنید کدام بیمار در اولویت درمان است  وسپس مبادرت به درمان کنید  یکی یکی از بیماران مراقبت کنید اینکار بشما کمک می کند تا حدی خونسردی خود را حفظ کنید

2-زمانی که هر امدادگری جهت انتقال به بخش کارکنان اعلام امادگی می کند استراحت کردن در فواصل منم احتمالا هر 1 تا2 ساعتباید به وی آموزشداده شود

3-اگر دور های استراحت چرخه ای موثر باشند همیشه تعداد کافی از ماداد گران جهت امداد رسانی وجود خواهد داشت

4- مطمئن باشید وظایفی متناسب با مهارت و تجربه به امداد گران پسپرده شده است

5- امداد گران را تشویق کنید با یکدیگر صحبت کنند صحبت کرد ن به تسکین استرس کمک می کند  افراد را از مکالمه بیهوده وشوخی کردن بر حذر دارید

مرکز مدیریت حوادث وفوریتهای پزشکی بوشهر