وبلاگ پزشکی التیام

فوریت های پزشکی

 

انتقال نوزاد و کودک
 
 
 
از آنجايی که امکانات مراقبت ويژه نوزاد و کودک در همه مراکز وجود ندارد بديهی است که بايد برنامه‌ای برای انتقال اين دسته از بيماران به مراکز مجهزتر فراهم باشد. البته عموماً برای اين انتقال از روش انتقال بين بيمارستانی استفاده شود و کمتر از EMS سود می‌برند.

برای اينکه اين انتقال کمترين اثر نامطلوب را در کودک بيمار ايجاد کند بايد با عوارض انتقال اين بيماران آشنا باشيم و آن‌ها را تا حد امکان کاهش دهيم:

الف ـ صدای بيش از 80 دسی بل در نوزاد پره ماچور موجب افت اشباع شريانی اکسيژن می‌شود.
ب ـ ارتعاش موجب اختلال در تفسير مانيتورينگ می‌شود.
ج ـ‌ نور کافی خصوصاً در حين انتقال کودکان برای ارزيابی در طول مسير بسيار ضروری است.
د ـ تغييردما خصوصاً در اطفال بسيار اثرگذار است و بايد به حداقل برسد.
هـ ـ در ارتفاعات بالای 1500 متر تغيير حجم گاز‌ها خصوصاً در کودکان مشکل‌ساز است.
و ـ محدوديت فضای فيزيکی از جمله مسايل آمبولانس است.
زـ امکانات تکميلی درمانی و تشخيصی در حين انتقال در دسترس نيستند.
ح ‌‌ـ اگر وسايل مانيتورينگ يا درمان (مثل کپسول O2) در حين انتقال عيب پيدا کنند معمولاً جايگزين وجود ندارد.
ط ‌ـ بيماری حرکت يکی از مشکلات اصلی پرسنل است شامل دو گروه سندرم nausea (تهوع و استفراغ در حين جابجايی) و سندرم sopite (خواب آلودگی و عدم تمرکز در حين سفر) می باشد.


نکات زير بايد قبل از انتقال کودک مدنظر قرار گيرد:

1- قبل از انتقال، با انجام اقدامات احيا، علايم حياتی تمام بيماران بايد تثبيت شده باشد.
2- بايد مشکلات احتمالی حين انتقال پيش‌بينی و تمهيدات لازم برای آنان در نظر گرفته شده باشد.
3- بيمار بايد با حداکثر امکانات الکترونيک مانيتور شود. (مانيتور نبض و تنفس، پالس اکسی‌متری، مانيتور دمای بدن، کاپنوگرافی، فشارخون غيرتهاجمی و در صورت امکان گلوکومتر و ABG سيار و ...)
درصورتی که بيماران کودک نيازمند انتقال، مکرر به مرکز شما مراجعه می‌کنند بايد تعداد آمبولانس‌های مناسب با تجهيزات کامل به منظور انتقال کودک را افزايش دهيد.
قبل از انتقال بايد دو نکته در بيمارستان مبدأ (referring) رعايت شود: اول آنکه راه هوايی به طرز مناسبی ايمن شود و دوم آنکه راه وريدی مناسب جهت کودک تعبيه شده باشد.
برای ايمنی راه هوايی در صورت شک به بدحال شدن کودک در حين انتقال، بچه‌ها را به روش RSI لوله‌گذاری کنيد البته در نوزادان فقط از مخدرها برای القای بيهوشی استفاده کنيد. (سن زير 3 ماه فقط با مرفين يا فنتانيل وريدی)
در بچه‌های بدحال حتماً دو کاتتر بزرگ غيرفلزی در وريدها تعبيه کنيد (پس از Butterfly استفاده نکنيد) يا از کاتتر داخل استخوانی استفاده کنيد. در ضمن حجم مايعات دريافتی بايد به دقت و حتی‌الامکان با پمپ تزريقی، تجويز شود تا کودک دچار هايپرولمی يا هايپوولمی نشود.
قبل از انتقال بايد با بيمارستان مقصد (referral) هماهنگی لازم و اخذ پذيرش صورت گرفته باشد و از پزشک مقيم آن مرکز مشاوره لازم درخصوص انتقال کودک را دريافت کنيد. بيمارستان مقصد نيز بايد خود را برای پذيرش آماده کند.

مسايل ويژه در انتقال نوزادان:

سه مشکل عمده در انتقال نوزاد وجود دارد که شامل‌ هايپوترمی، هايپوکسی و هايپوگليسمی می‌باشد. اين عوارض در نوزادان پره ماچور شديدتر خواهند بود.
الف ـ هايپوترمی: از تخت‌های کنترل حرارت برای ممانعت از هايپوترمی استفاده می‌شود. اين تخت‌ها دو نوعند:
1- :Open Plat Form که به روش تابشی گرم می‌شود و در بخش های بستری مناسب‌تر است زيرا معاينه و ساير اقدامات درمانی برای کودک، به علت دسترسی بهتر، راحت‌تر است.
2- :Closed Plastic Incubator که به روش همرفت گرم می‌شود.
برای اينکه دمای بدن نوزاد افت نکند چند اقدام بسيار ضروری وجود دارد که نبايد فراموش شود:
1- خشک کردن: مهمترين اقدام در پيشگيری از هايپوترمی است. چه بلافاصله پس از تولد و چه بعد از آن، بدن نوزاد بايد خشک نگه داشته شود.
2- گرم کردن محل خواب کودک: به کمک بطری‌های آب گرم (40>) به‌منظور کاهش هدايت گرما به محيط.
3- گرم کردن فضای اتاق يا کابين آمبولانس: برای کاهش همرفت، خصوصاًً کودک را از وسايل تهويه يا پنجره‌ها دور نگه داريد.
4- پوشش کافی (خصوصاٌ يک وسيله پوشش بدن به همراه يک کلاه) ضروری است البته تا حدی که در اقدامات درمانی تداخل نکند.

ب ـ هايپوکسی:
شايع‌ترين علل‌ هايپوکسی در نوزادان به‌ترتيب عبارتند از: سندرم زجر تنفسی، پرفشاری اوليه شريان ريوی و بيماری مادرزادی قلبی.
در سندرم زجر تنفسی که خود را به‌صورت تو کشيده شدن عضلات بين دنده‌ای، تاکی پنه و هايپوکسی بروز می‌دهد به کمک استفاده از CPAP (4 تا 6 سانتی‌متر آب)، لوله‌گذاری تراشه و PEEP (4 تا 5 سانتی‌متر آب) يا تجويز سورفکتانت از راه لوله تراشه می‌توان به نوزاد کمک کرد.
ونتيلاتور کودکان در حين انتقال بايد از نوع Pressure limit و با مد IMV باشد.
هر چه شدت بيماری بيشتر است بايد PEEP، فشار پيک دمی و تعداد تنفس را افزايش داد و به عکس مدت زمان دم را کاهش داد. پس از تجويز سورفکتانت در صورت اثربخشی مناسب، بلافاصله رنگ پوست صورتی می‌شود، قفسه‌سينه باز می‌شود و اشباع شريانی اکسيژن افزايش می‌يابد: البته تجويز سورفکتانت عملی پرعارضه با عوارضی از جمله خونريزی آلوئولار است که بهتر است توسط متخصص اطفال صورت گيرد. حتی‌الامکان FiO2 را در نوزادان محدود کنيد. در RDS يا پرفشاری شريان ريه هدف از تجويز اکسيژن، رساندن اشباع شريانی بالای 93 تا 95 درصد و در بيماری مادرزادی قلب، هدف حفظ اشباع شريانی در محدوده 75 تا 95 درصد است.
در موارد پرفشاری اوليه شريان ريوی عموماً آسپراسيون مکونيوم، عفونت‌ها و آسفيکسی، فشار شريان ريوی که بايد در طی دقيقه اول پس از تولد کاهش يابد، همان طور بالا می‌ماند لذا نوزاد بسيار بدحال خواهد بود و شانت راست به چپ از طريق مجرای شريانی (DA) برقرار می‌ماند. برای کشف اين مسأله می‌توان از دست راست و يکی از پاها همزمان پالس اکسی‌متری کرد. اگر اختلاف دوپالس اکسی متر بيش از 5 درصد باشد نشانه شانت راست به چپ خواهد بود.
اقدامات ضروری در صورت شک به پرفشاری شريان ريه عبارتند از: 1- لوله‌گذاری 2- تجويز اکسيژن 100 درصد 3- تهويه مکانيکی مناسب.
بيماری‌های سيانوتيک قلبی: اين مشکلات در دوره جنينی، اختلالی ايجاد نمی‌کنند ولی پس از تولد با بسته شدن مجرای شريانی (DA) علامت‌دار خواهند شد. اولين اقدام در اين موارد تجويز اکسيژن 100 درصد و سپس انجام ABG است. اگر PaO2 کمتر از 100 باشد نشانه شانت راست به چپ است که البته در PPHTN و بيماری های مادرزادی قلب هم ديده می‌شود که با اکو کارديوگرافی می‌توان آن ها را از يکديگر افتراق داد.
در اورژانس بايد اقدامات حمايتی شامل اصلاح هايپوکسی و اسيدوز و در صورت لزوم تهويه مکانيکی آغاز شود و مسأله مهم بعدی باز نگه داشتن مجرای شريانی (D.A) به کمک انفوزيون پروستاگلندين E1 با دوز 05/0 تا 1/0 ميکروگرم به ازای هر کيلوگرم وزن بدن در هر دقيقه است. اين دارو بايد در اورژانس آغاز و در حين انتقال ادامه پيدا کند.
البته تجويز اين دارو بی عارضه نيست و خصوصاً بايد هايپوترمی خفيف و آپنه احتمالی را مدنظر داشت.

ج ـ هاپيوگليسمی:
هاپيوگليسمی شايع‌ترين اختلال متابوليک در نوزادان است. با توجه به آن‌که ذخاير کربوهيدرات در نوزاد بسيار ناچيز است در مدت 1 تا 2 ساعت پس از تولد ممکن است سطح قند پلاسما تا حدود 40 ميلی‌گرم درصد هم افت کند لذا در تمام نوزادان آماده انتقال، قبل و حين انتقال بايد مايعات حاوی قند تجويز گردد و هر دو ساعت يک بار سطح قندخون چک شود:
الف ـ در صورت وزن تولد بيشتر يا مساوی 1000 گرم  80 ميلی‌متر به ازای هر کيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 10 درصد D10W))
ب ـ در صورت وزن تولد کمتر از 1000 گرم  100 ميلی‌متر به ازای هر کيلوگرم وزن بدن در روز از محلول دکستروز 5 درصد (D5W)
راه ارجح برای تجويز دارو و مايع در نوزاد زير يک هفته، شريان و وريد نافی است. برای تجويز مايعات در اورژانس وريد نافی را به روش low position کانوله کنيد ( حداکثر2 تا 3 سانتی‌متر از سطح پوست وارد شويد) ولی اگر قصد داريد نوزاد را به مرکز ديگر منتقل کنيد برای پيشگيری از خروج کاتتر بايد کانوله کردن وريد را به روش high position ( نوک کاتتر در محل اتصال IVC به دهليز راست باشد که با گرافی مشخص می‌شود) انجام دهيد.
در نوزادان بدحال در صورت شک به عفونت، از آنتی‌بيوتيک وسيع الطيف وريدی (حتی‌الامکان پس از انجام کشت و اگر نشد بدون انجام کشت) سود ببريد.
بيقراری نوزاد را بايد کنترل کنيد. بهترين روش استفاده از آغوش والدين است و در مواردی که احتمال خستگی تنفسی وجود دارد قبل از انتقال کودک را لوله‌گذاری کنيد.
نکته آخر آنکه انتخاب نوزاد مناسب برای انتقال بايد با دقت صورت گيرد:
سن بارداری کمتر از 23 هفته، وزن کمتر از 400 گرم، پوست شفاف و ژلاتينی و چشم‌های بسته و fused شانس کمی برای حيات دارند و موارد مناسبی برای انتقال نيستند.
                         تهيه و تنظيم : دکتر محمد افضلی مقدم

 

نوشته شده در شنبه 23 / 10 / 1393برچسب:انتقال نوزاد,کودک,انتقال نوزاد و کودک در پیش بیمارستانی,
ساعت 13:57 توسط خوشمرام حامد| |

 

 

مراقبت‌های درمانی پيش بيمارستانی

عمده فعاليت‌های درمانی در حيطه پيش بيمارستانی به وضعيت‌های تهديد کننده حيات محدود می‌شود:

1- مراقبت‌‌های قلبی:
همانطور که قبلاً هم گفته شد در سال 1966 در ايرلند اولين بار آقای پانتريج توصيه کرد که وسايل احيای قلبی خصوصاً دفيبريلاتور بربالين بيمار حاضر شود تا اقدامات احيا هرچه سريعتر آغاز گردد. اين مسأله باعث شد که نسبت عمليات احيای موفق تا 20 درصد افزايش يابد. در حال حاضر دستگاه AED طراحی و ساخته شده است که فقط به 2 تا 4 ساعت آموزش برای بکارگيری مناسب نياز دارد. با کاربری اين دستگاه توسط افراد FR شانس موفقيت در عمليات احيا تا 50 درصد قابل افزايش خواهد بود. امروزه پرسنل EMS در بسياری از کشورها، قابليت تفسير نوار قلبی را دارند و قادرند تا با يافتن بيماران مناسب جهت انجام PCI اورژانس، فرد را در کوتاه‌ترين زمان به مراکز مربوطه ارجاع دهند.
در مناطقی که امکانات بيمارستانی در فواصل دور قرار دارند برخی پرسنل EMS با آموزش مناسب قادرند در صورت لزوم، حتی از داروهای ترومبوليتيک استفاده نمايند و در ديس ريتمی‌ها از آميودارون استفاده کنند. به‌عبارت ديگر، اساس برخورد در بيماران قلبی، آغازهرچه سريع‌تر درمان از لحظه ورود بر بالين بيمار می‌باشد.

2- مراقبت در تروما:
برخلاف بيمار قلبی، اساس اقدامات پيش بيمارستانی در تروما، انتقال هر چه سريع تر و ايمن‌تر بيمار به مراکز تروماست. اکثر مراجع، شروع درمان در صحنه حادثه را مناسب نمی‌دانند و فقط اقدامات حمايتی از جمله حفاظت از راه هوايی، بی حرکت‌سازی ستون فقرات و مايع درمانی محدود را ضروری تلقی می‌کنند. حتی انتوباسيون و انجام RSI در بيمار ترومايی توسط EMS کم عارضه نيست و حتی‌الامکان بايد از انجام آن خودداری شود. در مورد بی‌حرکت سازی نخاع بايد به نکات زير توجه کرد:
به محض حضور بر بالين بيمار بايد بی‌حرکتی سر با دست صورت گيرد و علاوه بر حفظ راه هوايی، با کمک کولار گردن و تخته پشتی بلند يا کوتاه و استفاده از حوله يا کيسه شن و نوار، سرو گردن را ثابت کرد. اگر بيمار روی تخته پشتی بلند منتقل شده است بايد با نوارهای پهن بدن را روی آن فيکس کرد تا در حين انتقال کمترين آسيب به وی وارد شود. حداکثر مدت مجاز برای تثبيت بيمار روی تخته بلند، 2 ساعت می‌باشد. در صورت شکستگی فک تحتانی و ترومای بافت نرم گردن بهتر است از collar استفاده نشود.

روش های تثبيت نخاع در صحنه حادثه:
1- بيمار دچار تروما در حالت نشسته روی صندلی داخل اتومبيل و تنفس و گردش خون مناسب:
الف ـ ابتدا کولار گردنی را برای بيمار برقرار کنيد.
ب ـ سپس تخته پشتی کوتاه يا ترجيحاً KED را برای او فيکس نماييد.
ج ـ بيمار را از داخل اتومبيل خارج و روی تخته پشتی بلند منتقل نماييد.
2- بيمار دچار تروما درحالت نشسته روی صندلی داخل اتومبيل ولی در وضعيت بحرانی از نظر علايم حياتی يا در معرض خطر آتش‌سوزی، انفجار و... :
الف ـ سريع کولار گردنی را برای بيمار برقرار کنيد.
ب ـ بيمار را از اتومبيل خارج و روی زمين قرار دهيد.
ج ـ با روش غلتاندن (log roll) او را روی تخته پشتی بلند منتقل کنيد.
3- اگر بيمار درحال راه رفتن است ولی از درد گردن شکايت دارد درحالت ايستاده، پس از نصب کولار، تخته پشتی بلند را در پشت او قرار داده او را به آن ببنديد و سپس با تخته پشتی روی زمين بخوابانيد.
4- اگر بيمار روی زمين دراز کشيده است ابتدا کولار را برای او فيکس کنيد سپس با انجام log roll تخته پشتی بلند آماده را زير او بلغزانيد و او را بر روی تخته فيکس کنيد.

3- مراقبت تنفسی:
در موارد خطر انسداد راه هوايی و ايست قلبی، بايد سيستم EMS به سرعت و حداکثر توان وارد عمل شود. انجام انواع مانورهای راه هوايی، به کارگيری انواع air way، تهويه با ماسک و آمبوبگ، استفاده از راه‌های هوايی پيشرفته مانند LMA و Combitube و نهايتاً انتوباسيون وحتی RSI (با کمک داروهای پاراليزان) از اجزای ضروری و ثابت برنامه‌های مختلف آموزش EMS هستند. همچنين استفاده از اسپری‌های ضدآسم در دستور کار پرسنل EMS حتی در سطوح پايين آموزشی قرار دارد. تقريباً تمامی رده‌های EMS، نحوه استفاده از اپی‌نفرين در آنافيلاکسی را می‌دانند و رده‌های پارامديک به راحتی بيمار دچار کاهش هوشياری را با تجويز دکستروز، اکسيژن و نالوکسان کنترل می‌کنند. همچنين اکثر اين افراد نحوه برخورد با حمله تشنج را می‌دانند.

4- مراقبت‌های کودکان:
از آنجايی که 5 تا 10 درصد بيماران سيستم پيش بيمارستانی را کودکان تشکيل می‌دهند و از سويی خدمات مورد نياز آن‌ها با بزرگسالان متفاوت است، نياز است که دوره‌های خاص آموزشی برای برخورد با اين گروه سنی، جهت پرسنل EMS طراحی شود. شايع ترين اورژانس‌‌های اطفال عبارتند از: تروما، ديسترس تنفسی و تشنج.

انتقال بين بيمارستانی
گاه به علت شرايط خاص نياز است که بيمار از يک مرکز درمانی به مرکز ديگر انتقال يابد. اين شرايط عبارتند از: ترجيح بيمار، فقدان امکانات تشخيصی و درمانی يا نياز به سيستم‌های درمانی خاص در موارد خاص (مثلاً انتقال بيمار AMI به مراکز دارای PCI اورژانس). برای انتقال بين بيمارستانی ايمن و کم عارضه بايد علاوه بر انجام اقدامات اوليه و اورژانس و تثبيت وضعيت بيمار، پس از بررسی دقيق نسبت سود و زيان انتقال بيمار و هماهنگی کامل با خود بيمار و همراهان وی، امکانات لازم برای انتقال را فراهم نمود و پس از اخذ پذيرش از مرکز درمانی مقصد و با هماهنگی کامل پزشک مقصد، بيمار به همراه تيم درمانی مشخص و دستورات لازم در حين انتقال و همچنين خلاصه‌ای از اقدامات انجام شده، به مرکز ديگر منتقل شود. به مجموع اقدامات فوق به‌طور خلاصه لفظ EMTALA اطلاق می‌شود.
(Emergency Treatment and Active Labor Act)
                                               تهيه و تنظيم : دکتر محمد افضلی مقدم

 

نوشته شده در شنبه 23 / 10 / 1393برچسب:مراقبت های پیش بیمارستانی,مراقبت های درمانی پیش بیمارستانی,کار اورژانس,,
ساعت 13:54 توسط خوشمرام حامد| |


 

اجزای خدمات پيش بيمارستانی

برای ارائه بهتر خدمات پيش بيمارستانی بايد اجزای زير فراهم گردند:

1- پرسنل آموزش ديده EMS :
پرسنل سيستم پيش بيمارستانی چهار گروه اصلی را شامل می‌شوند:

الف ـ تکنيسين‌های پيش بيمارستانی (EMT)
ب – سرپرست درمانی (Medical directors)
ج- پرسنل ديس‌پچ (مرکز هدايت راديويی)
د- رانندگان آمبولانس‌ها

الف ـ تکنيسين‌های پيش بيمارستانی (EMT) : به‌طور کلی آموزش تکنيسين‌ها در چهار سطح ارائه می‌شود:
1- First responder يا اولين پاسخ‌دهنده‌ها (FR): اين افراد کسانی هستند که پيش از ديگران در صحنه حادثه حاضر می‌شوند و در واقع پرسنل آمبولانس نيستند. به عبارت بهتر اين افراد فقط تا رسيدن تکنيسين‌ها و آمبولانس‌ها، اقدامات درمانی پايه را بر بالين بيماران آغاز می‌کنند. از جمله اين افراد می‌توان آتش‌نشان‌ها، پليس‌ها، پرسنل فرودگاه‌ها و ايستگاه‌های قطار و ... را نام برد که در بسياری از سيستم‌های پيش بيمارستانی با ارائه آموزش به اين افراد از خدمات اوليه آن‌ها سود می‌برند. مهارت‌هايی که يک FR بايد آموزش ديده باشد عبارتند از: اقدامات پايه احيا (BLS)، استفاده از دستگاه AED، مانورهای حفظ راه هوايی، بی حرکت سازی نخاع گردنی و کنترل خونريزی خارجی. مدت آموزش ابتدايی در اين افراد 40 ساعت و سپس 16 تا 36 ساعت بازآموزی خواهد بود.
2- تکنيسين پيش بيمارستانی پايه (EMT-Basic) :
اين افراد پايين‌ترين رده پرسنل آمبولانس هستند. اين افراد حدود 110 ساعت آموزش ابتدايی و 72 ساعت بازآموزی هر 2 سال يک بار خواهند داشت. در طی اين آموزش‌ها پرسنل EMT-B علاوه برکسب مهارت در BLS، با روش استفاده از AED، مانورهای راه هوايی، بی حرکت سازی نخاع و کنترل خونريزی، روش فيکس کردن موقت شکستگی‌ها، دور کردن بيمار از صحنه حادثه، اصول ترياژ و ارزيابی صحنه، حمل‌ونقل ايمن بيمار و همچنين استفاده از داروهای خود فرد (قرص TNG، اسپری‌ها يا بکارگيری اپی‌نفرين در انافيلاکسی) آشنا هستند. در برخی برنامه‌های آموزشی EMT-B استفاده از روش‌های پيشرفته‌های حفظ راه هوايی مانند LMA يا combitube هم آموزش داده می‌شود.

3- تکنيسين پيش بيمارستانی رده ميانی (EMT-Intermediate) :
اين افراد در رده بالاتری از تکنيسين ها هستند که به مدت 300 تا 400 ساعت آموزش ابتدايی و مهارت‌های بالينی را می‌گذرانند و علاوه بر مهارت‌های تکنيسين نوع B ، قادرند از بيمار راه وريدی بگيرند، اصول تفسير نوار قلبی را می دانند، دفيبريلاسيون دستی انجام دهند، برخی دارو‌های احيا را تجويز کنند و از روش‌های پيشرفته حفظ راه هوايی (مثل LMA) استفاده کنند. در برخی برنامه‌های آموزش اين تکنيسين‌ها، لوله‌گذاری تراشه نيز آموزش داده می‌شود. استفاده اين افراد در مناطقی که دسترسی به امکانات درمانی قدری مشکل تر و دورتر است مناسب‌تر می‌باشد.

4- تکنيسين پيش بيمارستانی پيشرفته يا پارامديک (EMT-Paramedic) :
اين افراد کامل‌ترين آموزش EMS را گذرانده‌اند و گاهی از بين پزشکان يا کارشناسان پرستاری برای طی اين دوره برگزيده می‌شوند. آموزش اوليه اين‌ها حدود 1000 تا 1200 ساعت علمی و تئوری و همچنين بازآموزی به مدت 72 ساعت در سال خواهند داشت. اين افراد علاوه بر مهارت‌های گروه‌های قبلی، با ديس ريتمی‌های قلبی کاملاً آشنا هستند، روش دکمپرسيون در پنوموتوراکس فشارنده را می‌دانند، آناتومی و فيزيولوژی و معاينه را به خوبی می‌دانند و حتی استفاده از کريکوتيروتومی سوزنی و جراحی را می‌شناسند. از Pace خارجی قلب استفاده می‌کنند و روش صحيح تجويز بسياری از داروها را می‌دانند.

برنامه‌های آموزشی تمام تکنيسين‌های پيش بيمارستانی شامل هشت بخش اصلی است که در سطوح مختلف جهت دوره های متفاوت ارائه می شود:
بخش 1- کليات (شامل آناتومی، ارزيابی و کنترل صحنه، برخورد با همراهان بيمار و...)
بخش 2- کنترل راه هوايی
بخش 3- ارزيابی بيمار
بخش 4- اورژانس‌های طبی، رفتاری و زنان و زايمان
بخش 5- تروما
بخش 6- شيرخواران و کودکان
بخش 7- اعمال جراحی کوچک و پروسيجرها
بخش 8- راه هوايی پيشرفته (انتخابی)
جهت کسب اطلاعات بيشتر در اين خصوص می‌توانيد به مجموعه کتاب‌های BRADY و همچنين آدرس‌های اينترنتی زير مراجعه نماييد:

http://www.the-aaa.org American Ambulance Association
http://www.acep.org American College of Emergency Physicians
http://www.cdc.gov Centers for Disease Control and Prevention
http://www.caas.org Commission on Accreditation of Ambulance Services
http://www.ems-c.org Maternal and Child Health Bureau. EMS-C
http://www.naemse.org National Association of EMS Educators
http://www.naemsp.org National Association of EMS Physicians


ب ـ سرپرست درمانی (Medical directors)

اين افراد معمولاً از بين پزشکان علاقمند و با تجربه درخصوص ارائه خدمات پيش بيمارستانی برگزيده می‌شوند. اين فرد مسؤول تيم EMS و هدايت کننده ايشان در صحنه حادثه است. کنترل تيم در صحنه حادثه عموماً به دو روش صورت می‌گيرد:
الف ـ روش غيرمستقيم (Off line) ب ـ روش مستقيم (On line)
الف ـ در روش غيرمستقيم، پزشک مسؤول با برگزاری کلاس‌های آموزشی، تهيه پروتکل‌ها و دستورالعمل‌ها و نهايتاً با تهيه فرم‌های ارزشيابی به کنترل و هدايت تکنيسين‌ها می‌پردازد. تهيه دستورالعمل‌ها يکی از مهم‌ترين وظايف پزشک مسؤول EMS است و بايد مرتب اين دستورالعمل‌ها به روز شده و با تهيه بازخورد از پرسنل، نقاط قوت و ضعف اين دستورالعمل‌ها بررسی و رفع شوند. در اين روش مسؤوليت آموزش اوليه و بازآموزی پرسنل همگی برعهده پزشک سرپرست تيم خواهد بود.
ب ـ در روش مستقيم، که می‌تواند متمرکز (يک مرکز اصلی جهت کنترل تمام تيم‌های EMS) يا غيرمتمرکز (هر محله، منطقه يا بيمارستان تيم EMS خود را هدايت می‌کند) باشد، پزشک سرپرست تيم EMS به‌طور حضوری (حضور در صحنه)، تلفنی يا راديويی (بی‌سيم) با پرسنل EMS در ارتباط است و براساس اطلاعات صحنه حادثه، دستورات مقتضی را صادر می‌نمايد. در اين روش تصميم‌گيری در برخی اوقات با ديدگاه پزشکی کامل‌تری انجام می‌شود ولی گاه به علت شرايط صحنه، ضيق وقت، حمل‌ونقل بيمار و قطع ارتباط، مسايل اخلاقی و... پرسنل قادر به ارتباط کامل با مسؤول تيم نيستند و در اين شرايط کار مشکل می‌شود. به عبارت بهتر هر روش نواقص و مزايای خاص خود را دارد که بايد توسط مسؤول برنامه‌ريزی EMS روش صحيح يا مجموعه‌ای از هر دو به‌کار برده شود.

2- سيستم‌ ارتباطی مناسب و طراحی مراکز ارتباطات (dispatch)
در طراحی سيستم پيش بيمارستانی بايد وسايل ارتباطی مناسب برای تمامی خدمت گيرندگان (مردم) EMS و همچنين تمامی پرسنل EMS با خود و مرکز ارتباطات مهيا گردد. به‌منظور دسترسی همگانی به خدمت EMS علاوه بر آموزش مردم بايد شماره تلفن‌هايی برای ارتباط سريع و راحت در دسترس همگان قرار گيرد. به‌طور مثال در کشور ما شماره 115، در آمريکا و عربستان وکانادا 911، درانگلستان 999 و در استراليا 000 شماره‌های اورژانس بيمارستانی هستند. در برخی کشورها با استفاده از تجهيزات caller ID به محض تماس مردم با اين شماره‌ها، منطقه حادثه و... نيز به‌طور خودکار مشخص می‌شود.
پرسنل مرکز ارتباطات بايد به مسايل پزشکی و نحوه کنترل بيماری‌ها به‌صورت غيرمستقيم احاطه کامل داشته باشند. همچنين بايد دستورالعمل‌های مراقبت تلفنی را به خوبی بشناسند و در مکالمه تلفنی با همراهان بيمار با کسب اطلاعات مناسب توان ارائه پيشنهادات درمانی مناسب به آنان را داشته باشند. وظايف پرسنل مرکز ارتباطات (EM dispatcher) عبارت است از: 1- جمع‌آوری صحيح اطلاعات از تماس گيرنده 2- ارائه توصيه‌های درمانی مناسب و عملی به فرد تماس گيرنده قبل از ورود تيم EMS و 3- هدايت صحيح تيم EMS به صحنه حادثه و انتخاب تيم مناسب در سيستم‌های تک منظوره. در عين حال پرسنل EMS بايد امکان ارتباط مستقيم و غيرمستقيم با مراکز درمانی و مرکز ارتباطات را داشته باشند.
ارتباطات راديويی بين آمبولانس‌ها و مرکز ارتباطات بايد به‌گونه‌ای طراحی شود که با ساير ارتباطات راديويی و امواج تداخل نداشته باشد. همين مسأله موجب ايجاد محدوديت‌های استفاده از اين روش ارتباطی خواهد شد و فقط بايد به موارد ضروری محدود گردد. کانال‌هايی که به‌طور معمول در EMS به‌کار می‌روند عبارتند از:
امواج VHF با فرکانس حدود 170 مگاهرتز، UHF با فرکانس حدود 460 مگاهرتز و کانال های ديجيتال با فرکانس 800 مگاهرتز که شايع ترين فرکانس مورد استفاده می‌باشد. در شهرها به علت تداخل فراوان امواج از سيستم Trunking استفاده می‌کنند، يعنی کانال ارتباطی توسط يک پردازشگر دسته‌بندی می‌شود و عده زيادی کاربر از يک پهنای خاص فرکانس برای ارتباط راديويی استفاده می‌کنند ولی استفاده از اين سيستم هزينه‌بر است و بايد در موارد خاص خود به‌کار برده شود. روش ديگر ارتباط بی‌سيم، استفاده از تلفن‌های همراه (cellular phone) است که با توجه به هزينه کمتر مناسب است ولی ممکن است در همه نقاط آنتن‌دهی مناسب، ميسر نباشد.
يک راه ارتباطی جديدتر بين مرکز ارتباطات و آمبولانس ها استفاده از سيستم کنترل وضعيت (GPS) است که آمبولانس‌ها در مناطق خاص و پرحادثه مستقرند و اطلاعات مربوط به آن‌ها از طريق ماهواره‌ها در اختيار مرکز ارتباطات است و در هر لحظه امکان هدايت آمبولانس ها به نقطه حادثه وجود دارد.
نکته مهم در بحث ارتباطات جمعی استفاده به جا و منطقی از خدمات EMS توسط مردم است که بايد به کمک آموزش همگانی مردم را به استفاده به جا از اين خدمات در حين بحران‌ها و حالات تهديد کننده حيات تشويق نمود. بايد به تمام افراد جامعه کمک‌های اوليه را آموزش داد و فوايد داشتن EMS قوی و فعال را برای مردم بيان کرد.

3- وسايل انتقال بيمار (آمبولانس زمينی، هوايی و...)
از جمله وظايف سيستم‌های مهيا کننده خدمات EMS، تهيه تجهيزات ضروری برای حمل‌ونقل بيمار است. شايع‌‍‌ترين وسيله مورد استفاده، آمبولانس‌های زمينی است. در واقع اين وسايل نقليه به‌منظور حمل ايمن بيمار همراه با حفاظت راه هوايی و تنفس طراحی شده‌اند و در سه سطح امکانات و تجهيزاتی ارائه خدمت می‌نمايند:

الف ـ تيپ Standard truck يا تيپ I
در اين نوع آمبولانس، اتاقک حمل بيمار از فضای راننده مجزا است و معمولاً دارای تجهيزات BLS است.
پرسنل حاضر در اين تيپ آمبولانس عموماً EMT-B هستند.
تصوير


ب ـ تيپ دو (Standard Van-Type) :
که اتاقک حمل بيمار با راننده مرتبط است.
تصوير


ج ـ تيپ سه (Van chassis with modular box) :
آمبولانس با شاسی ون که باز هم اتاقک حمل بيمار مجزای از اتاق راننده است و دارای تجهيزات کامل مانيتورينگ و ALS است و پرسنل حاضر در آن عموماً EMT-P هستند.
تصوير


آمبولانس‌ها بايد حتماً دارای چراغ گردان و سيرن (آژير) باشند و راننده موظف است فقط در شرايط ضروری و حين حمل بيمار از اين وسايل استفاده کند. نصب نقش ستاره حيات روی بدنه آمبولانس ضروری است ولی طراحی ساير آرم‌ها و... براساس شرايط و قوانين کشوری و منطقه‌ای صورت می‌گيرد.
تجهيزات موجود در آمبولانس‌ها در گذشته بيشترشامل وسايل احيا و کنترل زخم و خونريزی بوده‌اند ولی امروزه ميزان اين تجهيزات رو به افزايش است. تجهيزات داخل کابين آمبولانس (که براساس نوع آمبولانس ممکن است متغير باشند) عبارتند از:
1- روشنايی کافی در تمام کابين بيمار
2- خروجی برق 110 ولت جهت تجهيزات پزشکی
3- وسايل ساکشن (ثابت و متحرک)
4- سيستم اکسيژن رسانی به بيمار (ثابت و متحرک)
5- بگ، آمبو و ماسک (در اندازه‌های مختلف)
6- انواع air way، وسايل پيشرفته راه هوايی (LMA ، Combitube و لوله تراشه در اندازه‌های مختلف)
7- دستگاه دفيبريلاتور يا AED
8- برخی داروها (مانند ASA، محلول قند خوراکی، اسپری سالبوتامول، آمپول اپی‌نفرين، قرص TNG، شارکول فعال و در موارد پيشرفته داروهای CPR و RSI)
9- لارنگوسکوپ
10- فورسپس McGill
11- استايلتstylet
12- وسايل تعبيه راه وريدی (آنژيوکت و ست انفوزيون و ...)
13- وسايل برقراری کريکوتيروتومی سوزنی و جراحی
14- وسايل بی حرکت سازی نخاع (که بسيار ضروری هستند) مانند:
کولارگردنی، کيسه شن يا حوله، KED (جايگزين short back board)، تخته پشتی بلند (long back board) وبرانکاردهای مخصوص از نوع Scoop و spider strap
KED
تصوير
SCOOP STRETCHER
تصوير
SPIDER STRAP
تصوير


15- برانکارد چرخدار (Wheeled cot)
تصوير


16- آتل‌های کشنده اندام تحتانی (Hare و Sager)

Hare
تصوير
sager
تصوير

17- شلوار ضدشوک (MAST) که بايد حداکثر تا فشار 104 ميلی‌متر جيوه پر شود و استفاده از آن در مسافت‌های کوتاه توصيه نمی‌شود. از اين وسيله به هيچ عنوان در بيمار دچار ادم ريه استفاده نکنيد و در موارد زير کاربرد آن منع نسبی دارد: حاملگی، جسم خارجی فرو رفته در اندام، بيرون ريختن احشای شکم و آسيب‌‍‌های ديافراگم و توراکس.

تصوير

18- وسايل زخم‌بندی و پانسمان
19- دستگاه فشارسنج
20- گوشی پزشکی
21- ترمومتر
22- قيچی (برای بريدن لباس و...)
23- وسايل کمپرس گرم و سرد
24- نرمال سالين برای شستشوی زخم
25- چراغ قوه
26- پتوی بيمار و بالش
27- کيسه برای جمع آوری استفراغ
28- کيت زايمان
29- پالس اکسی‌متر
30- گلوکومتر
31- عينک محافظ چشم در برابر ترشحات و...
32- ماسک صورت
33- گان و دستکش معاينه که بايد مقاوم باشند
34- محلول ضدعفونی کننده دست‌ها
35- کپسول اطفای حريق
رانندگان آمبولانس نيز بايد مهارت لازم در رانندگی و همچنين قابليت به کارگيری وسايل مختلف در وسيله نقليه را داشته باشند و با احاطه کامل به راه‌های منطقه، توانايی رساندن هرچه سريع‌تر بيمار به مراکز درمانی را داشته باشند. همچنين وظيفه حفاظت از آمبولانس و سلامت فنی آن به عهده راننده آمبولانس می باشد.

4- مراکز درمانی سطح سوم :
هر سيستم EMS بايد مراکز درمانی دارای کامل ترين امکانات تشخيصی و درمانی (دارای مراقبت‌های بحرانی) منطقه خود را بشناسد و بيمار را در صورت لزوم بدون فوت وقت به آن مراکز منتقل نمايد. شايع‌ترين موارد اين چنين عبارتند از: تروما، مراقبت ويژه، حاملگی پرخطر، سوختگی، ترومای نخاع و موارد نيازمند PCI اورژانس

5- حمايت سياسی و اقتصادی مناسب:
برای ارتقای کيفيت خدمات EMS حمايت مناسب مالی و سياسی از EMS ضروری است. پليس و ... بايد همکاری نزديک با پرسنل EMS خصوصاً در صحنه حادثه و در حين انتقال بيماران داشته باشند.

6- دسترسی همگانی:
علاوه بر تسهيل ارتباط همگانی با EMS ، بايد خدمات EMS حتی الامکان رايگان باشد و افراد نگران هزينه های انتقال بيمار خود نباشند.

7- انتقال به مراکز درمانی مناسب و ارتباط مناسب با بيمارستان ها:
بايد مراکز تعريف شده جهت ارجاع بيماران از طريق EMS وجود داشته باشند و مرکز فوق پيش از ورود آمبولانس تمامی اطلاعات ضروری درخصوص بيمار و نوع حادثه را دريافت کرده باشد. مراکز درمانی و سيستم EMS بايد درخصوص تبادل اطلاعات مربوط به نتايج درمان بيماران همکاری مناسبی داشته باشند تا در جهت ارتقای کيفيت خدمات، بستر لازم مهيا شود.
8- ثبت استاندارد اطلاعات
تمامی اطلاعات پيش بيمارستانی بايد با يک روش استاندارد ثبت شود. بهتر است flow sheet هايی موجود باشد و به جای پر کردن با علامت زدن تکميل گردد تا در زمان صرفه‌جويی شود. حداقل اطلاعات ضروری فرم‌ها عبارتند از: اطلاعات تروما، شدت حادثه، ايست قلبی و... تا در نهايت بتوان به ارزيابی خدمات و نتايج درمانی پرداخت.

9- ارزيابی و بازنگری مستقل:
به کمک بررسی موارد فرم‌ها و ارتباط با مراکز درمانی

10- آمادگی در مواقع بحران (disaster) :
سيستم پيش بيمارستانی جزيی از سيستم پاسخگويی در حوادث غيرمترقبه است و بايد پرسنل و تجهيزات آماده در اين خصوص همواره در دسترس باشند و در همراهی با ستاد بحران منطقه در صورت لزوم وارد صحنه حادثه شوند.

11- امور تحقيقاتی در حيطه پيش بيمارستانی:
تمامی سيستم‌های EMS بايد علاوه بر تمامی وظايف فوق برای ارتقای کيفيت خدمات درمانی خود، پروژه‌های تحقيقاتی مرتبط را طراحی و اجرا نمايند.

 

نوشته شده در شنبه 23 / 10 / 1393برچسب:اجزای خدمات اورژانس,اجزای خدمات پیش بیمارستانی,,
ساعت 13:51 توسط خوشمرام حامد| |

 

 

اهداف و ارائه کنندگان خدمات  EMS 

 
 
 اهداف راه‌اندازی سيستم خدمات اورژانس پيش بيمارستانی
خدمات پيش بيمارستانی به‌منظور تأمين کمک‌های پايه اوليه و نيل به مقاصد زير طراحی شده است:
1- حفظ حيات بيماران 2- پيشگيری از آسيب‌ بيشتر به مصدومان 3- بهبود و تسريع در بازتوانی بيماران
به اين منظور 6 اقدام اصلی به عنوان اجزای اصلی EMS در نظر گرفته می شوند و به‌طور سمبوليک به‌صورت ستاره 6 پر حيات نمايش داده شده اند.
 

تصوير



1- تشخيص به موقع حادثه 2- گزارش به موقع آن 3- پاسخ سريع تيم EMS در واکنش به اين حادثه 4- ارائه خدمات درمانی مناسب در صحنه حادثه 5- ارائه مراقبت کافی و مناسب در حين انتقال بيمارستان 6- ارائه خدمات درمانی کامل با رساندن وی به مراکز درمانی متناسب با نوع آسيب بيماران

ارائه کنندگان خدمات EMS :
در نقاط مختلف جهان ارائه خدمات پيش بيمارستانی تحت پوشش دولت‌ها، مراکز خصوصی و.... و به روش‌های مختلف صورت می‌گيرد. انواع اين روش‌ها عبارتند از:
1- EMS دولتی:
در اين روش آمبولانس‌ها و پرسنل EMS به‌صورت مجزا يا در کنار پايگاه‌های پليس يا آتش‌نشانی به شکل منطقه‌ای يا محلی با حمايت مالی دولتی فعاليت می‌کنند. (مانند ايران و...) در انگلستان اين‌‌گونه خدمات فقط در شهرهای بزرگ ارائه می‌شوند.
2- خدمات EMS در کنار پليس يا آتش‌نشانی:
در بسياری از مناطق مانند امريکا، فرانسه، آلمان و ژاپن، اولين گروه حاضر در صحنه حادثه آتش‌نشان‌ها هستند. در اين روش آمبولانس‌ها تحت پوشش آتش‌نشانی يا پليس فعاليت می‌کنند و در صورت لزوم از آمبولانس‌ها برای انتقال مصدومان به مراکز درمانی استفاده می‌کنند.
3- EMS داوطلبانه:
در برخی مناطق، خدمات درمانی اورژانس و انتقال بيماران برپايه استفاده از گروه‌های داوطلب شکل گرفته است.
اين گروه‌ها ممکن است با يک سرويس آتش‌نشانی داوطلبانه نيز مرتبط بوده هر دوی خدمات را ارائه نمايند. گاهی در برخی حوادث ويژه (مثلاً مسابقات ورزشی المپيک و...) تيم‌ها و گروه‌های امدادرسان داوطلبانه طراحی می‌شوند.
جمعيت صليب سرخ و هلال احمر، خدمات پيش بيمارستانی را در بسياری کشورها، به کمک داوطلبان انجام می‌دهند.
4- خدمات آمبولانس خصوصی:
در اين روش، شرکت‌های خصوصی با استخدام پرسنل و به کارگيری وسايل خود، اين خدمات را در چارچوب توافق‌نامه‌ها و قوانين دولتی و ايالتی ارائه می‌کنند. اين شرکت‌ها همچنين در قراردادهای مختلف، خدمات EMS را جهت مسابقات، همايش‌ها و.... فراهم می‌آورند.
5- خدمات اورژانس ترکيبی (combined)
در اين روش، خصوصيت ويژه پرسنل اين است که تمامی افراد تيم، علاوه بر خدمات EMS، خدمات پليس و آتش‌نشانی را نيز آموزش ديده و ارائه می‌کنند و اين وظايف را در مراکز پرجمعيت، فرودگاه‌ها و حتی شهرهای کوچک برعهده می‌گيرند. اين توانايی ويژه در پرسنل با صرف منابع و بودجه محدود، موجب می‌شود که در تمامی حوادث بحرانی يک تيم چند منظوره در صحنه حاضر شود.
6- خدمات EMS با پشتيبانی بيمارستانی (hospital-based)
در بسياری از مناطق، بيمارستان‌ها خود، خدمات پيش بيمارستانی را به شهر يا ساير مناطق مجاور نيازمند به خدمات EMS ارائه می‌کنند. نوع خدمات ارائه شده و تجهيزات آمبولانس اعزامی، به نوع خدمات تخصصی آن مرکز درمانی بستگی خواهد داشت.

انواع سيستم‌های ارائه خدمات (چند منظوره و تک منظوره):
1- سيستم‌های چند منظوره يک گروهی (single tiered): در اين سيستم‌ها، تيم‌های EMS طراحی شده و تجهيزات و امکانات آمبولانس‌ها از يک نوع می‌باشد و در پاسخ به هرگونه درخواست خدمات فقط يک نوع خدمت (از نوع BLS يا ALS) ارائه می‌شود.
2- سيستم‌های تک منظوره چندگانه (Multi tiered): در اين روش به‌منظور ارائه خدمات مختلف، تيم‌های مختلف با سطح دانش پرسنل و تجهيزات متفاوت طراحی شده‌اند و براساس نوع حادثه و درخواست کمک، تيم ويژه آن حادثه (BLS يا ALS يا ....) در صحنه حاضر خواهند شد.
اينکه کدام روش بهتر است براساس سياستگذاری‌های محلی و ملی و نوع حوادث آن منطقه تعيين خواهد شد. برای تأثير بخشی بهتر، خدمات EMS بايد مدون، با برنامه و در سطح منطقه کاربردی باشند.
                                                        
      تهيه و تنظيم : دکتر محمد افضلی مقدم

 

نوشته شده در شنبه 23 / 10 / 1393برچسب:اهداف اورژانس,اهداف و اراءه ی خدمات اورژانس,۱۱۵,اورژانس,
ساعت 13:47 توسط خوشمرام حامد| |

نحوه برخورد با یك شكستگی(بیمارستانی) : فلسفه کاربرد RICE

 

مثلا در یك شكستگى ساده مثل شكستگى قوزك پا، كه آسیب عروقی و اعصاب نداره ، اولین اقدام انجام اصول RICE هست كه شامل rest ، ice ، compression و elevation می باشد بدین صورت كه مریض می خوابد ، بانداژ جونز (ویبریل ، باند كشی ،ویبریل ، باند كشی) برایش انجام می دهیم. بعد آتل كوتاه پا برایش می گیریم. سپس در اندام elevation ایجاد می كنیم و برایش كیسه یخ مى گذاریم.
اگراصل RICE رو انجام ندهیم ، اِدِمی كه در اثر ضربه ایجاد شده باقی میمونه و فشار در اندام بالا میره. با بالا رفتن فشار ابتدا اپى درم از درم جدا میشه و پوست تاول میزنه. این تاول ها ابتدا clear هستند اما بعد خونى می شوند و پوست سیاه (نكروزه) میشه و به تدریج مریض به سمت سندرم كمپارتمان می رود. با پوست نكروزه مریض دیگر نمى توان برای او ORIF open reduction & internal fixation) انجام داد و تنها كاری كه می شود انجام داد این است كه برای بیمار pin گذاشت و با این pinگذاری بیمار دیگر anatomic reduction ندارد. نتیجه این میشه كه بیمار بعد از چند سال ، در اثر ناسالم بودن سطح مفصلى ، دچار استئوآرتریت مفصل می شود.
پس علت اینكه انجام اصل RICE ضرورى است پیشگیرى از این وقایع است.

 

نوشته شده در پنج شنبه 11 / 10 / 1393برچسب:rice,فلسه ی رایس,,
ساعت 23:54 توسط خوشمرام حامد| |

 

قرص برنج

یا

سم برنج



 

 

اشتباه بزرگ نام قرص نهادن بر این سم آفات کشاورزی است . سم برنج قرص نیست بلکه سم است .

 

این قرص‌ بیشتر در نواحی شمالی کشور ایران به منظور حفظ و نگهداری برنج در انبارها و جلوگیری از تخریب آن‌ها توسط حشرات و همچنین دفع آفات سایر غلات انبار شده استفاده می‌شود

‌.

متن کامل در ادامه مطلب...

 


ادامه مطلب
نوشته شده در پنج شنبه 11 / 10 / 1393برچسب:قرص برنج,سم برنج,
ساعت 23:38 توسط خوشمرام حامد| |

گزارشات پرستاری

 

مقاله ای کامل در زمینه "نکات کلیدی در ثبت یادداشت ها و گزارشات پرستاری" را در ادامه ی مطلب این پست دانلود کنید. باتشکر



نوشته شده در پنج شنبه 11 / 10 / 1393برچسب:نکات کلیدی در ثبت یادداشت و گزارشات,گزارش در115,
ساعت 13:18 توسط خوشمرام حامد| |

Power By: LoxBlog.Com